پرداخت تمام هزینه بستری بیماران خاص

فارس: تفاهم‌نامه بیمه مازاد درمان فرهنگیان بازنشسته کشور که عنوان بیمه طلایی به خود گرفته است، در تاریخ 19 آذر ماه بین وزارت آموزش و پرورش و بیمه ایران منعقد شد و مقرر شد که از اول دی ماه اجرایی شود.

بر اساس این تفاهم‌نامه بیمه‌شدگان عبارتند از تمام بازنشستگان بیمه گذار (با ارائه رضایت‌نامه به بیمه‌گذار مبنی بر موافقت با پوشش بیمه‌ای) به اتفاق تمام اعضای خانواده و موظفین که به عنوان بیمه‌شده معرفی شده‌اند و حداقل 70 درصد آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.

منظور از خانواده عبارتست از همسر، فرزندان، پدر و مادر بیمه شده اصلی که براساس رأی مراجع قانونی تحت تکفل بیمه‌شده اصلی بوده و دارای دفترچه بیمه‌گر اول به تبع بیمه‌شده اصلی باشند. توضیح اینکه تاریخ مؤثر رأی مراجع قانونی در خصوص کفالت باید مربوط به قبل از شروع تفاهم‌نامه باشد.
 
بازنشستگان مؤنث بیمه‌گذار که سرپرست خانوار باشند (با ارائه مستندات قابل قبول) به همراه فرزندان خود مشروط به اعلام اسامی تمام فرزندان واجد شرایط (بدون حق انتخاب) و بازنشستگان اناث که سرپرست خانوار نیستند به تنهایی می‌تواند جزء بیمه‌شدگان این قرارداد قرار گیرند.
 
شرط سنی بیمه‌شدگان:

فرزندان ذکور تا سن بیست و دو سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن بیست و پنج سال تمام و دانشجویان مقطع دکترا تا سن بیست و شش سال تمام بیمه می‌شوند؛ پوشش بیمه‌ای فرزندان ذکور که در شروع قرارداد مشمول بیمه شده‌اند تا پایان سال تفاهم‌نامه ادامه خواهد داشت؛ فرزندان بیمه‌شده اصلی اعم از ذکور و اناث در صورت اشتغال یا ازدواج از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند؛ نوزادان از بدو تولد مشروط به ارسال مدارک ظرف مدت 45 روز از سوی بیمه‌گذار تحت پوشش قرار می‌گیرند؛ چنانچه فرزندان بیمه‌شده اصلی دچار معلولیت جسمی، ذهنی، نقص عضو دائم یا موقت باشند تأمین هزینه‌های درمان سایر بیماری‌های آنها با تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر تحت پوشش خواهند بود.

کارکنان بازنشسته بیمه‌گذار و اعضاء خانواده تحت تکفل آنان (همسر، فرزندان، پدر و مادر) زمانی بیمه‌شده تلقی می‌شوند که دارای دفترچه بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت، سازمان تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی نیروهای مسلح یا کمیته امداد امام خمینی(ره) یا سایر بیمه‌گران پایه باشند. (افراد تحت تکفل ‌باید طبق قانون تحت تکفل بیمه‌شده اصلی بوده و دارای دفترچه بیمه‌گر اول به تبع بیمه‌شده اصلی باشند).

فرانشیز:

منظور از فرانشیز سهم بیمه‌شده از خسارت است و میزان آن در این تفاهم‌نامه 20 درصد است.
 
فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از دفترچه درمانی بیمه‌گر پایه، 20 درصد هزینه‌های درمانی مربوط مورد تأیید بیمه‌گر و در غیر این صورت معادل سهم بیمه‌گر پایه و حداقل 20 درصد خواهد بود.

در صورت مراجعه بیمه‌شده به مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه که فاقد قرارداد با بیمه‌گر پایه بوده و فرانشیز سهم بیمار توسط ایشان پرداخت می‌شود، بیمه‌شده می‌تواند پس از ارسال مدارک از سوی مراکز درمانی فوق‌الذکر، به واحد اجرایی مربوطه و ضمن دریافت اصل مدارک رأساً نسبت به دریافت سهم بیمه‌گر پایه اقدام کند.

تعهد بیمه‌گر در قبال تأمین هزینه‌های بیمارستانی و DAY CARE شامل اعمال جراحی، درمان طبی و هزینه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نظیر: CCU, ICU، اتاق ایزوله به شرح زیر است:

تعهد بیمه‌گر در مورد اعمال جراحی و درمان طبی در مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر در طول مدت تفاهم‌نامه و به دفعات در صورت ارائه کارت یا دریافت معرفی‌نامه از بیمه‌گر بر اساس صورتحساب مراکز درمانی فوق و اعمال فرانشیز مربوطه خواهد بود.

تعهدات بیمه‌گر در مورد هزینه اعمال جراحی و درمان طبی در مراکز درمانی غیرطرف قرارداد بیمه‌گر یا مراکز درمانی طرف قرارداد بدون اخذ معرفی‌نامه با رعایت درجه همطرازی و با اعمال فرانشیز مربوطه رسیدگی و در صورت کامل بودن مدارک حداکثر ظرف مدت 15 روز بازپرداخت خواهد شد.

پرداخت هزینه‌های پاراکلنیکی

درخصوص تمام هزینه‌های بستری یا سرپایی مربوط به بیماری‌های خاص (شامل بیماری‌های هموفیلی، تالاسمی ماژور، دیالیز مزمن و پیوندها مانند کلیه، کبد و سایر پیوندها) و بیماری‌های صعب‌العلاج (شامل انواع سرطان و شیمی درمانی ناشی از سرطان، MS، پارکینسون، کتونومی ناشی از بیماری‌های متابولیک و ارثی، ایدز و سوختگی) در صورت مراجعه به مراجع درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر فرانشیز اعمال نخواهد شد، در غیر این صورت با اخذ فرانشیز متعلقه قابل پرداخت است.

تأمین هزینه‌های پاراکلینیکی از قبیل هزینه‌های رادیولوژی، پزشکی هسته‌ای (انواع اسکن، MRI، سونوگرافی، خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی، فیزیوتراپی، ادیومتری، اپتومتری، گفتاردرمانی، لیزر درمانی و...) با اعمال 20 درصد فرانشیز و براساس تعرفه دولتی و غیردولتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی خواهد بود. ضمناً در صورت اعمال حق فنی پرداخت هزینه آن به عهده بیمه‌شده خواهد بود.

هزینه اعمال مربوط به رفع عیوب انکساری (اصلاح دید چشم) در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) "سه دیوپتر" یا بیشتر باشد. در صورت تأیید نمره چشم قبل از عمل توسط پزشک معتمد بیمه‌گر (نمره هر چشم سه دیوپتر یا بیشتر)، تا سقف یک میلیون ریال برای هر چشم قابل پرداخت است.
 
هزینه مربوط به پروتزهای مصنوعی حین عمل که در داخل بدن به کار می‌رود با تجویز پزشک معالج و هزینه اورتز طبق وزارت بهداشت و تأیید پزشک بیمه‌گر براساس نرخ مراکز مجاز و معتبر با کسر فرانشیز مقرر قابل بررسی است.
 
تأمین هزینه تهیه اعضاء طبیعی پیوندی مانند کلیه، کبد، قرنیه، قلب، ریه و... پس از تأیید انجمن حمایتی مربوطه و پزشک معتمد بیمه‌گر و تأمین هزینه‌های بیمارستانی درمان نازایی و ناباروری از دیگر تعهدات بیمه‌گر است.
 
تعهدات بیمه‌گر در رابطه با هزینه آمبولانس و همراه:
 
در موارد اورژانس که منجر به بستری شدن بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه از جمله CCU، ICU شود و همچنین در مورد شکستگی‌ها، انتقال بیمار مابین بیمارستان‌ها و مراکز تشخیصی درمانی مجاز با تأیید بیمارستان مبدأ در موارد داخل شهری حداکثر تا سقف ششصد هزار ریال در هر مورد قابل پرداخت است.
 
در مواردی که بیمار در بیمارستان بستری و امکان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامت وی فراهم باشد با تأیید بیمارستان مبدأ و یا تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر هزینه انتقال بیمار با آمبولانس یا هواپیما به بیمارستان‌ها و مراکز تشخیص درمانی تا سقف یک میلیون ریال در هر مورد بین شهری قابل پرداخت است.
 
هزینه همراه کودک بیمار تا سن 7 سال کامل و افراد بالای 70 سال، حداکثر معادل با نرخ تعرفه همراه در بیمارستان‌های همطراز طرف قرارداد بیمه‌گر پرداخت می‌شود. در سایر موارد دستور پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر الزامی است.

تأمین هزینه عینک

تأمین هزینه عینک (شیشه و فریم) و لنز طبی در طول مدت بیمه‌ای حداکثر تا سقف 160 هزار ریال مشروط به تجویز توسط اپتومتریست طرف قرارداد یا چشم پزشک و در مراکز اپتومتری غیرطرف قرارداد با تأیید قبلی توسط پزشک معتمد بیمه‌گر خواهد بود.
 
نسخ آزاد قابل پرداخت نیست؛ جبران هزینه ویزیت پزشکان عمومی، متخصص و فوق تخصص مشروط به درج دستور پزشک معالج در دفترچه بیمه‌گر پایه و براساس تعرفه بخش دولتی و غیردولتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی خواهد بود.
 
جبران هزینه داروهای موجود در فهرست دارویی کشور مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه مشروط به درج دستور پزشک معالج در دفترچه بیمه‌گر پایه و براساس نرخ مصوب وزارت بهداشت خواهد بود ضمن اینکه حق فنی داروخانه به عهده بیمه‌شده است.
 
جبران هزینه داروهای ناباروری مشروط به درج دستور پزشک در دفترچه بیمه‌گر اول، با کسر 20 درصد فرانشیز امکان‌پذیر خواهد بود؛ جبران هزینه داروها در صورت عدم درج در دفترچه بیمه‌گر اول میسر نیست.

بیمه‌گر طبق روال معمول در جهت دستیابی مستقیم بیمه‌شدگان به مراکز درمانی تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی و خدمات درمانی و... در راستای تعرفه‌های مصوب دولت اقدام خواهد کرد. به نحوی که بیمه‌شدگان بتوانند مشابه افراد تحت پوشش سازمان‌های مزبور از خدمات این مراکز استفاده کنند.

جبران هزینه اورتز و پروتز مطابق تعریف وزارت بهداشت، پروتزهایی در تعهد است که در داخل بدن به کار رفته و با تجویز پزشک معالج و تأیید پزشک بیمه‌گر براساس نرخ مراکز مجاز و معتبر باشد و در خصوص اورتز صرفاً آتل‌هایی همچون گردنبند، کمربند، زانوبند و... که پس از حادثه توسط پزشک متخصص اورتوپدی یا مغز و اعصاب تجویز شود در تعهد است، در نتیجه مواردی همچون سمعک، عصا، ویلچر، کفش و کفی طبی، دستگاه فشارسنج، گلوکومتر و سایر موارد در تعهد این تفاهم‌نامه نیست.
 
داندانپزشکی:

جبران هزینه‌های دندانپزشکی به استثنای (هزینه‌های مربوط به ارتودنسی، ایمپلنت، دست دندان مصنوعی، جراحی لثه و اعمال زیبایی) با اعمال 20 درصد فرانشیز در سال و تا سقف 650 هزار ریال برای هر نفر در طول مدت تفاهم‌نامه مورد تعهد است.
 
هزینه‌های دندانپزشکی در صورت مراجعه به مراجع درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر و مراکز درمانی فرهنگیان مورد تأیید بیمه‌گر بدون رعایت طرح درمان و در سایر مراکز دندانپزشکی با ارائه شناسنامه بهداشت دهان و دندان از مراجع درمانی معتمد بیمه‌گر قبال پرداخت خواهد بود.

بیمه‌گر به منظور تسهیل در ارائه خدمات دندانپزشکی و کسب رضایت‌ بیمه‌شدگان در صورت صلاحدید با نظر یا درخواست بیمه‌گذار به تناسب تعداد بیمه‌شدگان به تعداد کافی و توزیع مناسب در تمام شهرهای کشور با کلینیک‌های دندانپزشکی یا دندانپزشکان و مراکز درمانی وزارت آموزش و پرورش، تفاهم‌نامه منعقد خواهد کرد.

حق بیمه:

حق سرانه ماهانه مبلغ  170 هزار ریال (با احتساب 4 درصد مالیات بر ارزش افزوده متعلقه) است (با توجه به اینکه بخشی از حق بیمه توسط صندوق بازنشستگی کشوری و بخشی توسط بیمه‌شدگان پرداخت می‌شود، بیمه‌گذار تعهد می‌کند نسبت به جمع‌آوری و پرداخت آن به بیمه‌گر اقدام کند).
 
حدود تعهدات بیمه‌گر:

بیمه‌گر متعهد می‌شود که ضمن استفاده از توان شبکه فروش مستقیم و غیرمستقیم شرکت به منظور کاهش دغدغه‌ها و نگرانی‌های بیمه‌شدگان و همچنین جلب رضایتمندی آنان نسبت به توسعه و انعقاد قرارداد با مراکز درمان خصوصی و دولتی با رعایت آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران، اقدام کند تا بیمه‌شدگان با اخذ معرفی‌نامه یا کارت از بیمه‌گر از مزایای بیمه درمان تکمیلی بهره‌مند شوند. ضمناً بیمه‌گر متعهد می‌شود حداکثر توان خود در عقد قرارداد با کلیه بیمارستان‌ها و ارسال لیست آن جهت اطلاع‌رسانی به بیمه‌شدگان قبل از شروع تفاهم‌نامه به کار گیرد.

هزینه‌های پزشکی ناشی از عملکرد مهمات جنگی در مناطقی که در طول زمان جنگ تحمیلی به عنوان مناطق جنگی شناخته شده‌اند، در زمان صلح مشمول بیمه هستند.

بیمه‌شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌شوند یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریت‌های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‌کنند در صورتی که قبل از اعزام مراتب در کمیسیون پزشکی بیمه‌گر تأیید شود و سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در تفاهم‌نامه پرداخت خواهد شد. در صورت عدم احراز هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌شده با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود. میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

بیمه‌گر مکلف است با بیمارستان‌های طرف قرارداد به منظور پذیرش با کارت‌های صادره در موارد فوریت‌های پزشکی و اخذ معرفی‌نامه در اسرع وقت هماهنگی نماید، همچنین لیست بیمارستان‌های مذکور در کل کشور را دراختیار بیمه‌گذار قرار دهد.

بیمه‌گر باید بیمارستان‌های طرف قرارداد خود را ملزم کند تا از دریافت هرگونه وجه اضافه از بیمار خارج از مفاد قرارداد فیمابین بیمه‌گر و بیمارستان خودداری و مبالغ دریافتی از بیماران تحت هر عنوان در صورت حساب قید کند و در صورت دریافت هرگونه وجه اضافی با ارائه مدارک مثبته بیمه‌گر ملزم به پرداخت آن براساس قرارداد منعقده بیمه‌گر با بیمارستان به بیمه‌شده است.
 
بیمه‌گر موظف خواهد بود نسبت به توجیه مؤکد بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌شدگان مبنی بر عدم پرداخت وجه اضافی (خارج از مقررات) اقدام کرده و چنانچه پزشک معالج، طرف قرارداد با شرکت بیمه‌گر باشند بیمه‌شده با ارائه گواهی مربوطه از پزشک معالج نسبت به اخذ حق‌العمل بر اساس تعرفه‌های جاری از بیمه‌گرشده اقدام کند.

در صورت امکان بیمه‌گر سعی خواهد کرد در مراکزی که فاقد شعبه اجرایی است، نسبت به ارائه سرویس به بیمه‌شدگان اقدام لازم معمول کند.

استثنائات:
 
موارد زیر از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر؛ عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد؛ اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می‌گیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث تحت پوشش در طی مدت قرارداد باشد؛ سقط جنین مگر در مواردی ضروری با تشخیص پزشک معالج و پزشک معتمد بیمه‌گر؛ حوادث و بیماری‌های ناشی از جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، آشوب، اعتصاب، قیام، کودتا، حکومت نظامی و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکاران بنا به تأیید مقامات ذیصلاح؛ حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان؛ فعل و انفعالات هسته‌ای، میکروبی و شیمیایی ناشی از جنگ.

هزینه‌های مربوط به تهیه لوازم آرایشی، بهداشتی و متفرقه در بیمارستان از قبیل شیر خشک، صابون، شامپو، خمیردندان، جوراب واریس، شکم‌بند و نظایر آن که جنبه دارویی ندارند؛ ترک اعتیاد؛ اتاق خصوصی (یک نفره) و هزینه همراه، مگر برای فرزندان زیر 7 سال و افراد بالای 70 سال و با تجویز پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر (در صورتی که بیمه‌شدگان از اتاق خصوصی استفاده کنند، هزینه‌ها براساس اتاق دو تخته پرداخت می‌شود)؛ خودکشی و اعمال مجرمانه؛ جنون؛  جراحی لثه؛ جراحی فک، مگر به علت وقوع ناشی از حادثه در طول مدت قرارداد باشد؛  هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی؛ تمام هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نشده است.

نحوه استفاده بیمه‌شدگان از مراکز درمانی مجاز سراسر کشور

بیمه‌شدگان در انتخاب پزشکان و بیمارستان‌های مجاز کشور مختار بوده و به یکی از دو صورت ذیل عمل خواهند کرد. بیمه‌شدگان در صورت نیاز به استفاده از بیمارستان‌های طرف قرارداد می‌توانند با ارائه کارت معتبر و یا معرفی‌نامه لازم از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کنند.

بیمه‌شدگان در استفاده از بیمارستان‌های غیرطرف قرارداد نیز آزاد بوده و پس از پرداخت هزینه‌ها و ارائه اسناد، مازاد هزینه‌ها طبق مفاد تفاهم‌نامه براساس درجه‌بندی بیمارستان‌های طرف قرارداد با بیمه قابل پرداخت خواهد بود.